Voor dit artikel maken we gebruik van hoofdstuk 6 (Oriëntaties) uit Voorbij het Vanzelfsprekende van Wim Van Dinten en Imelda Schouten, uitgegeven door Prometheus/Bert Bakker, 2014.
Normaal en afwijkingen
In de DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), het internationale classificatiesysteem van de geestelijke gezondheidszorg, wordt AD/HD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) als volgt omschreven:
A)
Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:Aandachtstekort
- Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten
- Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden
- Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt
- Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen)
- Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten
- Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk)
- Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
- Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
- Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden
In de beschrijving wordt duidelijk een rationele-sociale normering toegepast over hoe en waar een kind aandacht voor zou moeten hebben, hoe het moet reageren in omgevingen waarin de definitie van de situatie bepaald wordt door rationele betekenisgeving. Als het daarvan afwijkt is er sprake van een stoornis of is het in ieder geval niet ‘goed’ of ‘voldoende’.
Kijk je vanuit alle vormen van betekenisgeving dan zie je: als iemand een oriëntatie heeft waarin evolutionaire betekenisgeving domineert en zelfreferentiële betekenisgeving een goede tweede is, waarbij rationele en sociale betekenisgeving een relatief laag gewicht hebben, kan hij of zij zich gedragen als onder punt A. beschreven. Voor zo iemand doet elk verschijnsel dat waargenomen en /of gevoeld wordt ertoe: het kan en zal niet worden genegeerd. Zo iemand heeft waarschijnlijk meer mogelijkheden te herkennen hoe we variëteit in de wereld vernietigen dan degenen die wel aan de norm voldoen.
B)
Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:
Hyperactiviteit
- Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel
- Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten
- Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)
- Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten
- Is vaak “in de weer” of “draaft maar door”
- Praat vaak aan een stuk door
Impulsiviteit
- Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn
- Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten
- Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes)
We merken op dat het gedrag dat bij B beschreven is een vrijwel perfecte beschrijving is van een kind dat zelfreferentiële betekenisgeving dominant als eerste vorm van betekenisgeving in zijn oriëntatie heeft en evolutionaire betekenisgeving als goede tweede. Rationele en sociale betekenisgeving hebben in die oriëntatie relatief weinig gewicht. Voor zo iemand is wisselwerking met de omgeving een groot avontuur en wordt als permanente uitnodiging en uitdaging ervaren, met zichzelf als middelpunt.
“De misfit tussen iemands oriëntatie en de definitie van de situatie die anderen opleggen leidt tot strijd. Hoe kun je die herkennen?”
Waar wijst het fenomeen op dat de combinatie AD en HD in de DSM in één groep zijn ondergebracht? Het zijn immers uitingen van twee totaal verschillende oriëntaties. De overeenstemming is dat een school en elke omgeving waarin rationele betekenisgeving domineert voor deze kinderen een strafkamp is. Ze doen niet wat wordt verwacht en voegen zich niet naar de definitie van de situatie die door iemand ter plekke wordt opgelegd. Er ontstaat strijd over de definitie van de situatie. Het kind dat een van deze oriëntaties heeft, gaat die strijd niet inhoudelijk aan, is weinig gevoelig voor sociale implicaties, trekt zich terug, gaat zijn of haar eigen gang. Het beschikt over voldoende zelfreferentialiteit om vast te houden aan de vormen van betekenisgeving uit de eigen oriëntatie. Leerkrachten, ouders, artsen ervaren dat dit gedrag niet overeenkomt met de definitie van de situatie die zij in hun hoofd hebben en noemen het dan vanuit hun oriëntatie bijvoorbeeld ‘dwars’, ‘stoornis’, ‘afwijking’ of ‘onhandelbaar’.
Je aanpassen aan een definitie van de situatie die niet past bij je eigen oriëntatie kost enorme inspanning. Het kan leiden tot woede-uitbarstingen, terugtrekken of wat dan ook om spanning te verminderen. Zulk gedrag versterkt het beeld van ‘afwijking’ waarmee het kind al gelabeld was omdat zijn oriëntatie afweek van de definitie van de situatie. (Zo’n afwijking kan ook later ontstaan als bijvoorbeeld de definitie van de situatie verandert in de eigen omgeving terwijl die niet past bij de eigen oriëntatie. Voorbeelden te over in werkomgevingen na hervormingen en reorganisaties, of verhuizen naar een andere plek. Er is spanning met de omgeving of die loopt op.) Voor ADHD leidt het tot de volgende explicitering in de DSM:
C)
Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig.
D)
Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school of werk en thuis).
E)
Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.
F)
De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis).
Gedragingen waar het in C om draait – symptomen die beperkingen veroorzaken – zijn niet los te zien van ontwikkelingen in de samenleving. Degenen die deze DSM-tekst opschreven, hebben als referentie dat kinderen zich moeten kunnen schikken naar de definitie van de situatie die anderen hebben aangebracht. Is het een school of een werkomgeving dan domineert daarin rationele betekenisgeving. Maar ook thuis kan rationele betekenisgeving steeds dominanter zijn geworden en uitdrukking zijn van maatschappelijke ontwikkelingen.
ADHD-labeling temidden van maatschappelijke ontwikkelingen
Tezamen met 82 andere nieuwe ziektebeelden werd het ADHD-label in de DSM van 1980 ingevoerd. Deze derde versie van de DSM groeide van 182 naar 265 ziektebeelden, in 494 pagina’s vastgelegd. Aanleiding was om internationale definities gelijk te trekken en om diagnoses te uniformeren en standaardiseren. Ook hoopte men dat het proces rondom farmaceutische regelgeving erdoor vergemakkelijkt werd (we gaan niet in op de talloze relaties van DSM-commissieleden met de farmaceutische industrie).
Stond de update van de DSM-III in 1980 op zichzelf? Wat gebeurde er nog meer in die tijd? Eind jaren 70 werden grootschalig functieomschrijvingen en functie- en salarisschalen in organisaties ingevoerd. Organisaties werden niet meer vooral gezien als groepsproces, maar werden steeds meer een blokkendoos van systemen. Personeelszaken ging over in human resource management. Om menselijke grondstof te kunnen managen moest je wel weten wat iemand precies kon. In Nederland voerde Lubbers met zijn kabinet een beleid dat paste bij dat van Reagan en Thatcher: in de overheid werden budgetten ingevoerd en integraal management. In alle westerse samenlevingen kwamen geautomatiseerde systemen de kantoren en fabrieken binnen om de systeembenadering concreet in te vullen. De internationale organisatie voor standaardisatie (ISO) was aan een glorieuze opmars begonnen. Er kwamen standaarden voor van alles en nog wat. Elke standaard, elke regel nodigde uit tot explicitering. Daar paste de beschrijving van gedrag prima bij. In die bewegingen kun je je goed voorstellen dat de DSM ook die kant opging.
Explosie van ADHD-diagnoses
Als je literatuur erop naslaat zie je dat kinderen met ADHD-achtig gedrag van alle tijden zijn. Ze werden druk, slordig en soms onhandelbaar genoemd. Vanuit die optiek is de DSM-omschrijving niet veel meer dan een explicitering van gevallen die er al waren. Wat er na de DSM-invoering gebeurde was een ware explosie van gevallen die als ADHD gelabeld werden. Dat gebeurde in alle landen van de westerse wereld. In de VS is inmiddels 15% van de kinderen op de middelbare school gediagnosticeerd met ADHD. Ruim 3,5 miljoen kinderen krijgen medicijnen voorgeschreven, tegen 600.000 in 1990. Momenteel neemt ook de groei onder volwassenen toe (Schwarz, 2013). In Nederland is het aantal gebruikers van geneesmiddelen die worden toegepast bij ADHD in zes jaar tijd toegenomen van 70.000 in 2005 tot 200.000 in 2011. Dit komt neer op een gemiddelde jaarlijkse stijging van 19%. Bijna 45% van het aantal gebruikers van methylfenidaat (zoals Ritalin) in 2011 behoort tot de leeftijdsgroep van 11 tot en met 20 jaar. De stijging in de leeftijdsgroep van 20 tot 60 jaar is procentueel het hoogst (SFK, 2012).
Wat is er dan met onze kinderen gebeurd kun je je afvragen, of zijn we anders gaan kijken en zeggen veel van die diagnoses meer over de maatschappij dan over de kinderen?
ADHD-diagnoses wijzen stevig naar onszelf
Pas als je uitgaat van vormen van betekenisgeving ben je in staat diagnoses te herkennen als misfit tussen de oriëntatie van iemand en de definitie van de situatie die de omgeving oplegt. De ADHD-diagnose wijst naar onszelf – met een fikse rationele-sociale oriëntatie – en de ontwikkeling van de westerse samenleving.
Bronnen
- www.nytimes.com: artikel The Selling of Attention Deficit Disorder door Alan Schwarz, 14 december 2013.
- www.sfk.nl: artikel Gebruik ADHD-middelen niet in te tomen uit: Pharmaceutisch Weekblad 27 juli 2012: 147(30/31).
- Dinten, Wim van en Imelda Schouten 2014. Voorbij het Vanzelfsprekende; Op safari in de wildernis van betekenisgeving, Prometheus/Bert Bakker.
