De decentralisaties: blijven gemeenten doen zoals ze deden?

Photo by Geralt on Pixabay
Geschreven door Wim van Dinten

De gedachte onder de decentralisatie van zorgtaken naar gemeenten was dat die de context van hun inwoners kennen en direct kunnen beïnvloeden, zodat ze beter dan het rijk en de provincies in staat zijn passende maatregelen te treffen. Tegelijkertijd werd er een besparingsopgave aan gekoppeld.

Wat was de bedoeling van de decentralisaties?

Gemeenten waren organisaties die vanuit sociale betekenisgeving ervoor zorgden dat mensen met elkaar door één deur konden
We hebben er de afgelopen jaren regelmatig op gewezen dat de decentralisatie tot forse problemen zal leiden als ze niet wordt behandeld als een paradigmatische overgang. Dat werd door anderen zelden ontkend, maar ook weinig serieus genomen. Meestal wilde men uitleg waarna het stil werd. Nu de decentralisaties worden ingevuld zie je bij heel veel gemeenten wat je mocht verwachten: ze benaderen individuele zorg alsof het projectjes zijn die in een bepaalde tijd en binnen een gesteld budget moeten worden afgewikkeld. Veel diensten worden bovendien ingekocht bij de goedkoopste aanbieder, waarmee het vrijwel onmogelijk wordt gewicht te geven aan het specifieke karakter en de specifieke omstandigheden van elk individu. Dat gemeenten het zo doen is niet verwonderlijk: elke organisatie behandelt nieuwe diensten vanuit de vorm van betekenisgeving die de reeds aanwezige activiteiten domineert. In het drielagenmodel van Thorbecke waren gemeenten organisaties die vanuit sociale betekenisgeving ervoor zorgden dat mensen met elkaar door één deur konden. Vooral na de Tweede Wereldoorlog zijn ze met steeds meer wetten en regels activiteiten van burgers gaan coördineren. Rationele betekenisgeving is nu de dominante vorm en daar is het handelingsrepertoire van een gemeente door bepaald.

Wat zijn de vormen van betekenisgeving waar het bij de decentralisaties om draait?

Het inzicht groeide dat mensen in wisselwerking zijn met hun omgeving
In Den Haag is de afgelopen jaren de overtuiging gegroeid dat de manier waarop systemen in de zorg werden gebruikt leidde tot vermeerdering van kosten bij vermindering van effectiviteit. Er moest meer sturing komen, of je geeft het terug aan de samenleving. Het inzicht groeide dat mensen in wisselwerking zijn met hun omgeving en dat familie, buren, vrienden veel meer voor elkaar kunnen doen dan nu het geval is. Sociale betekenisgeving zou weer vertrekpunt moeten worden. Dan zouden de kosten ook niet meer oplopen. Vooral huishoudelijke hulp en mobiliteit kun je aan familie, buren, vrienden overlaten.

Zo’n overgang verloopt niet pijnloos: de overheid probeert immers al veertig jaar vanuit instituties ‘elkaar helpen’ te organiseren en dat heeft veel mensen comfort gegeven. Ze hoefden bijvoorbeeld niet bij hun familie of buren aan te kloppen, maar ontvingen budgetten van de overheid om onbekende medewerkers en professionals van organisaties in te huren of om faciliteiten in en om het huis aan te brengen. Omgekeerd hoefden vrienden en familieleden niet in beweging te komen om (steeds) te komen helpen. Overheidshulp werd gezien en gepromoot als vooruitgang: iedereen moest de mogelijkheden krijgen om zo veel en zo lang mogelijk onafhankelijk van andere personen te leven. Het is een vorm van emancipatie, die maatschappijbreed zelfreferentiële betekenisgeving heeft aangewakkerd en versterkt. Veel burgers maar ook instellingen, rechters, zijn dit soort faciliteiten als vanzelfsprekendheid en als rechtn gaan beschouwen en rekenen de overheid erop af.

De overgang dat mensen elkaar (weer) meer gaan helpen, dat voorzieningen alleen worden toegekend als mensen die zelf niet georganiseerd krijgen en dat de overheid alleen bijspringt als er geen andere vangnetten blijken te zijn, zal gepaard gaan met teleurstelling en frustratie van velen.  Maar in de omstandigheden die ontstaan zullen ze gaan doen waar de regering op uit is en waar in de samenleving overeenstemming over lijkt te bestaan: elkaar helpen. De emancipatiegolf van de afgelopen decennia heeft namelijk ook opgeleverd dat veel mensen in staat zijn hun eigen plan te trekken en van alles zelf te organiseren waar ze de overheid niet bij nodig hebben. Dit is voor gemeenten het minst moeilijke deel van het verhaal. Maar naast herstel van de invloed van sociale betekenisgeving speelt evolutionaire betekenisgeving een grote rol. Hoe ziet dat eruit?

Als je context van mensen gaat betrekken bij de manier waarop ze bediend of behandeld worden, zie je wat je waarneemt als uitdrukking van alle invloeden die er in de wisselwerking van mensen met hun omgeving zijn. Wil je een gewenst resultaat dan zal je dat door een verandering in de wisselwerking in die context tot stand brengen. Dat vraagt om interventies die gericht zijn op verandering van de definitie van de situatie. Iemand toevoegen die verbinding met de cliënt en de mensen in diens omgeving heeft is zo’n interventie. Maar ook iemand verwijderen uit een omgeving kan de definitie van de situatie sterk beïnvloeden. Of de straat schoonmaken, of een andere school, of… Er is een groot repertoire mogelijk en beschikbaar. Het is een ander soort interventies dan die gericht zijn op het bereiken van een direct resultaat. Dat soort interventies zijn niet onbekend, maar tot nu toe behoorden ze vooral tot het repertoire van mensen in een buitendienst, bij buurtgebonden politiezorg of bij…

Als je eenmaal herkent welke invloeden er spelen kan heel snel een resultaat ontstaan met weinig middelen. Zelfs als de situatie vanwege een aaneengesloten stroom directe interventies in het verleden erg is verziekt, kan er nog steeds relatief snel een gewenst resultaat ontstaan. Echter, als je niet uitgaat van evolutionaire betekenisgeving, maar wilt bereiken wat je in je hoofd hebt en niet waarneemt dat wat er ontstaat past bij die cliënt daar en dan in die omgeving en omstandigheden, dan blijf je interveniëren en ben je er zelf oorzaak van dat er geen nieuwe stabiele situatie kan ontstaan.

Veel zorginstellingen werden in de afgelopen decennia gedwongen directe interventies te gebruiken. Het werden dan transacties die gedeclareerd konden worden. Cliënten werden dan vaak niet beter maar slechter. Dat proces leverde weer meer transacties op. Het systeem werd een grote perverse prikkel. Het is essentieel dat een gemeente dat doorziet, wil ze haar nieuwe rol goed kunnen invullen.

Verdringing van evolutionaire betekenisgeving is de route om de bedoeling van de decentralisaties te laten mislukken. Verdringing kan gemakkelijk beginnen bij een lid van een college of bij een heel college en zo de trap af naar de werkvloer. Ook zorginstellingen die in de oude vormen willen blijven hangen vanwege financiële redenen kunnen aan die verdringing bijdragen. Kortom: wil een gemeente doen wat de bedoeling is van de decentralisaties dan zal ze moeten beschikken over repertoire in evolutionaire betekenisgeving.

Wat gebeurt er nu?

Vragen van inwoners worden vanuit rationele betekenisgeving benaderd en gaan al gauw over in een projectje met een doel, budget en tijdsplanning. Dat nodigt uit tot vergaderen om doel, budget en planning vast te stellen.

Dat proces speelt zich af binnen een functioneel gebouw waarin de dienst gevestigd is. De definitie van de situatie binnen het gebouw zal domineren (een kantoorruimte, met bureaus, iedereen achter een laptop? Mensen kunnen alleen op afspraak langskomen?). De doelstelling van de gemeente komt centraal te staan en wat er van de cliënt en zijn of haar context op papier staat, worden daarin ingepast. In zo’n proces krijgen de medewerkers bovendien ruimte om uit te gaan van hun eigen beelden, mogelijkheden en problemen. Dat is in een tijd waarin mensen steeds meer gedomineerd worden door zelfreferentiële betekenisgeving bijna vanzelfsprekend.

Is zo’n projectje eenmaal gedefinieerd dan zullen bestuurder en manager gaan controleren of het binnen het budget en binnen planning gehaald zal worden. Er wordt op medewerkers druk uitgeoefend om daaraan te voldoen. En dat uiteraard voor alle projectjes. Het effect is dat medewerkers direct gaan interveniëren en het doel van de decentralisaties uit het oog raakt. Het resultaat van de gedecentraliseerde zorgactiviteiten in heel veel gemeenten zal dan net zo slecht of nog slechter zijn als voor de decentralisaties, zowel kwalitatief als financieel. Wat leidt tot nog meer druk, nog meer interventies en nog grotere dominantie van rationele betekenisgeving.

En er zijn gemeenten met colleges en een gemeentelijke ambtelijke top die aanvoelen dat het gaat om een ander paradigma. Ze zetten deze nieuwe activiteiten apart in het gemeentehuis of daarbuiten. Dat is een mooi begin, maar niet voldoende.

Hoe verder?

Oriëntaties zijn robuust en verander je niet zomaar
Zoals een en ander nu gaat bij de invoering van de decentralisaties mochten we verwachten. Mensen hebben een oriëntatie, een vooringenomenheid voor een combinatie in vormen van betekenisgeving. Het bepaalt hun oordeel- en handelingsrepertoire. Oriëntaties zijn robuust en verander je niet zomaar. Het is daarom verstandig deze te herkennen wanneer je in je gemeente de decentralisaties van zorg behandelt als nieuwe activiteit, die een andere combinatie in vormen van betekenisgeving vraagt en tot een ander handelingsrepertoire uitnodigt. Het dwingt tot selectie van medewerkers en managers met goed ontwikkelde sociale en evolutionaire betekenisgeving in hun oriëntatie, en daarnaast voldoende rationele en zelfreferentiële betekenisgeving die daarbij ondersteunend zijn. Het vraagt van de bestuurlijke top de competentie te herkennen tot welke verschillende vormen van betekenisgeving de verschillende activiteiten in de gemeente uitnodigen en om die met dezelfde variëteit van betekenisgeving te besturen en in te richten. Het is een bestuurlijke innovatie van wat in de wielrennerij ‘buitencategorie’ heet.

Zo bezien valt op dat bij het Project Decentralisatie geen moment van verandering van vormen van betekenisgeving is uitgegaan en het niet als paradigmatisch veranderingsproces is aangevlogen. Er is daardoor veel ruimte voor cynisme: de decentralisatie is vooral een besparingsoperatie. Als dat beeld de zorg gaat domineren is de decentralisatie op voorhand mislukt en zal zorg duurder worden in plaats van effectiever, voordeliger en kwalitatief beter. Door vormen van betekenisgeving in het hart van de decentralisatie te plaatsen mag je verwachten dat dit cynisme wordt ontmanteld en de bedoeling wordt waargemaakt.

[wysija_form id=”1″]

1 reactie

  • “De gedachte onder de decentralisatie van zorgtaken naar gemeenten was dat die de context van hun inwoners kennen en direct kunnen beïnvloeden, zodat ze beter dan het rijk en de provincies in staat zijn passende maatregelen te treffen.”

    Vervolgens zit je dan als persoon met autisme voor een medewerkster van de gemeente die net aan het woord autisme kent, maar meer ook niet. Iemand die totaal geen ervaring heeft met volwassenen met autisme en een hoge intelligentie kan niet tot een goed besluit komen – in het kader van een PGB-aanvraag of anderszins – omdat de kans erg groot is dat alles wat je doet en zegt totaal incorrect wordt opgevat. Voordat je die informatie kunt binnensluizen bij de gemeente ben je maanden en twee “vrije-keuzegesprekken” verder. Het eufemisme “vrije keuze” wordt des te grappiger wanneer blijkt dat medewerksters tijdens hun training een presentatie te zien krijgen waarin nadrukkelijk PGB-fraude naar voren komt. Als aanvrager van een PGB ben je dus per definitie een fraudeur, tenzij anders bewezen. Om als persoon met autisme zicht te krijgen op de spelletjes die er worden gespeeld moet je dus over vaardigheden beschikken die er helemaal niet zijn. Men dwingt – bij wijze van spreken – een blinde om te zien, iets wat sowieso al moeilijk is, zelfs in bekende, vertrouwde sociale situaties.

    “Tegelijkertijd werd er een besparingsopgave aan gekoppeld.”

    Wettelijk gezien, mag je meteen kiezen voor een PGB. In de praktijk brengt men steeds ZiN naar voren (Zorg in Natura) omdat door de gemeente gecontracteerde bedrijven kostenbesparing opleveren en meer controlemogelijkheden. Dat noemt men “vrije keuze”.

    Verder bestaat er een PGB-ontmoedigingsbeleid doordat medewerkers een aanvraag onnodig lang laten liggen en door de hele procedure voor de PGB-aanvraag zo hoogdrempelig mogelijk te maken. Wanneer je een ombudsman dan probeert in te lichten over het feit dat een wildvreemde medewerkster totaal onvoorbereid een gesprek wil aangaan met iemand met autisme, dan krijg je een brief waarin vooral de ervaringswereld van de medewerkster wordt toegelicht. Men snapt gewoonweg niet wat autisme (of wat dan ook) in de praktijk inhoudt, ondanks alle lezingen en boeken over dit onderwerp. Men kan zich ook afvragen wat de Nederlandse Vereniging voor Autisme in dit opzicht bereikt.

    Iedereen heeft goede bedoelingen en dat wordt ook mooi aangegeven door middel van prachtig klinkende frasen. De concrete praktijk van alledag is anders …

    Het PGB-systeem werkte veel soepeler voor de decentralisatie. Als er iets is dat je niet kunt verwachten van mensen met autisme, dan is het wel zelfredzaamheid in een samenleving die hen nooit zal kunnen begrijpen omdat mensen met autisme informatie van nature heel “atypisch” verwerken.

Laat een reactie achter